Medicamentos para la Fertilidad
El citrato de clomifeno (Clomid®, Serophene®, Omifin®) se le conoce algunas veces como la “pastilla de la fertilidad”. Se utiliza para tratar a mujeres que tienen un problema de ovulación o para mejorar la calidad y cantidad de ovocitos generados. Funciona de manera que ayuda a la glándula pituitaria o hipófisis (localizada en la base del cerebro) a mejorar la estimulación de los folículos (óvulos) en los ovarios. El clomifeno es comúnmente recetado a mujeres con ciclos anormales, aunque combinado con inseminaciones intrauterinas puede ser útil en el tratamiento de infertilidad inexplicada o factor masculino.
Generalmente se receta por 5 días, iniciando en el día 3 o 5. De todas las mujeres tratadas con clomifeno aproximadamente 60-80% ovularan sin problemas. Un 10% de las pacientes pueden tener efectos secundarios ligeros:
- bochornos
- nausea
- dolor de cabeza
- inflamación del vientre
- visión borrosa
Efectos secundarios severos son raramente observados con el tratamiento de clomifeno. La frecuencia de embarazos múltiples (primordialmente gemelos) es de entre el 7-10%
FSH, Menotropinas ( Follistim®, Gonal F®, Menopur®, Repronex®, Bravelle®, Puregon®) Varios estudios han demostrado el aumento de la tasa de embarazo cuando se utilizan medicamentos inyectables que producen una mejor calidad y cantidad de ovulación. Estos medicamentos se inician en el segundo o tercer día del ciclo se utilizan por 6-10 días consecutivos. La respuesta a estos medicamentos es monitorizada con ultrasonidos y pruebas de estrógeno en sangre. En el punto donde los folículos ováricos tienen cierto tamaño y los niveles de estrógeno son adecuados, se aplica una inyección de una hormona llamada HCG. Esta es dada para disparar la ovulación la cual ocurre 36 horas después. De tal forma que se debe programar una inseminación o hacer tarea (tener relaciones) en ese momento.
Al realizar una inseminación se intenta aumentar el número de espermas en el sitio de la fecundación, las trompas de Falopio. Generalmente, de cada 2000 espermas eyaculados en la vagina solo llega 1 a la trompa de Falopio. De tal forma que al agregar una inseminación al ciclo de estimulación aumenta aun mas las posibilidades de embarazo en ese ciclo.
Uno de los posibles efectos secundarios del uso de medicamentos inyectables es la hiperestimulación ovárica. En este caso los ovarios se agrandad y dan malestar de inflamación de bajo vientre. En casos muy severos (menos del 1%), la paciente puede retener líquidos en forma excesiva.
Inseminación Intrauterina (IIU)
La inseminación intrauterina (IIU) es una herramienta importante en el tratamiento de parejas subfertiles debido a factores masculinos (espermáticos). La IIU implica la aplicación de espermatozoides al través de un catéter delgado dentro del útero de la mujer. Usualmente la inseminación artificial se realiza cuando la cuenta espermática o la motilidad espermática no son adecuadas en la pareja. También cuando el moco cervical es hostil al esperma. La Inseminación Intrauterina consiste de 3 etapas
- La estimulación del ovario con medicamentos inductores de la ovulación es muy conveniente para conseguir los resultados esperados. Esto implica el desarrollo de varios óvulos, lo cual entraña asumir el riesgo de un 20% de embarazos gemelares con medicamentos inyectables (FSH) y 7-10 % con clomifeno.
- La preparación del semen consiste en seleccionar y concentrar los espermatozoides móviles, ya que la baja movilidad de éstos es uno de los factores que puede afectar negativamente el logro de un embarazo. Para ello, aquí en RMA of Texas, se procesan las muestras mediante técnicas de capacitación o preparación seminal.
- La inseminación se realiza en la oficina: no es preciso aplicar ningún tipo de anestesia ni resulta molesta. La inseminación se suele realizar durante dos días después haber inducido la ovulación. Habrá que proveer al laboratorio con una muestra seminal. Tras ser depositado el semen convenientemente tratado en el útero, la mujer deberá permanecer unos minutos en reposo.
En cuanto a los resultados obtenidos en el RMA con inseminación artificial, destacamos que de cada 100 ciclos de inseminación aproximadamente 17-20 resultan en gestación, y de cada 100 parejas que completan 4 ciclos, 50-60 consiguen embarazarse.
Aunque actualmente la mayoría de casos de esterilidad masculina pueden resolverse, existen algunas ocasiones en las que se precisa recurrir a la donación de semen.
Fertilización in Vitro (FIV)
Hoy por hoy la FIV se ha convertido en el punto convergente de todas las fallas reproductivas, que no se han resuelto de forma más sencilla con los tratamientos descritos anteriormente. Además la FIV, y más específicamente la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), es la mejor solución a la infertilidad de tipo masculina. Gracias a esta técnica la infertilidad masculina ha pasado a ser un problema del pasado en la inmensa mayoría de los casos.
- La Primera Etapa
La estimulación del ovario: nos permite tener varios óvulos en un mismo ciclo, las posibilidades de embarazo aumentan de forma proporcional al número de embriones transferidos, debido a que no todos los ovocitos extraídos llegan a ser embriones aptos para la transferencia. La estimulación requiere inyecciones intramusculares y/o subcutáneas y de varias (3 o 4) visitas a RMA of Texas para monitorizar con ultrasonido y pruebas de sangre el resultado de la misma. La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación) con riesgo para una paciente es menor del 1%. - La Segona Etapa
Aspiración de ovocitos: La extracción se efectúa mediante una punción transvaginal bajo control sonográfico. La duración promedio del procedimiento es de unos 30 minutos, se realiza bajo sedación y la paciente está en condiciones de irse a casa unas horas. El riesgo de sufrir alguna complicación severa durante la aspiración de ovocitos es de 1 por cada 1000 casos, por lo que se puede considerar inapreciable. - La Tercera Fase
Inseminación: Se requiere una muestra de semen para inseminar los ovocitos y hay 2 alternativas: la inseminación clásica, colocando juntos los ovocitos con los espermatozoides previamente tratados y seleccionados; y la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) que detallamos más adelante y de la cual puede ver un video en nuestra galería. Con ello solucionamos prácticamente cualquier tipo de esterilidad de origen masculino. - La Quarta Etapa
Cultivo in Vitro del Embrión: Los ovocitos fertilizados se evalúan al día siguiente. Desde este momento los embriones se mantienen en el tipo de cultivo adecuado para su desarrollo en cada caso. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto. - La Cinquena Etapa
Transferencia embrionaria: El momento de la transferencia de los embriones al útero materno se decide en cada caso particular. Dependiendo de las características de los embriones, los embriólogos aconsejan el momento más adecuado entre el segundo y quinto día después de la obtención y fecundación de los ovocitos. La transferencia uterina tiene lugar por vía transcervical y no requiere anestesia. Generalmente transferimos 2 o 3 embriones, porque la elevada tasa actual de implantación embrionaria aconseja limitar su número para reducir así la incidencia de embarazos múltiples. (nuestras estadísticas demuestran que éste es el número que da mayores tasas de embarazo sin incremento del riesgo de gestación múltiple). Las tasas de embarazo de FIV en RMA of Texas son de los más elevados del mundo y la red de Centros RMA es una de las mas grandes en el mundo. Puede ver un video en nuestra galería.
Congelación y descongelación de embriones:
son sometidos a un proceso de congelación para poder conservarlos durante un tiempo. Este procedimiento permite la disponibilidad de estos embriones en el momento en que sean requeridos por la pareja. Si no ha habido embarazo, o tras haber finalizado el mismo, se procede a la descongelación y transferencia de los embriones que sobreviven a la congelación. Solo el 50 % de los embriones sobreviven la congelación. Este proceso no aumenta la incidencia de malformaciones congénitas o defectos genéticos.
Inyección Intracitiplasmática de Espermatozoide (ICSI)
Algunas veces no hay un numero suficiente de espermatozoides normales para fertilizar los ovocitos. Los embriólogos han desarrollada una técnica para atrapar un solo espermatozoide e inyectarlo directamente dentro de un ovulo. Algunas de las indicaciones para ICSI son: muy baja concentración de espermas (generalmente 6 millones o menos), extremadamente baja motilidad de los espermas, anticuerpos antiespermáticos y morfología espermática anormal. Hasta hace algunos años pacientes que antes eran diagnosticados sin esperma alguno en un análisis de semen eran considerados infértiles y la única opción era esperma de donador. Actualmente es posible obtener una muestra de tejido testicular y de allí obtener algunos espermas viables para hacer un ICSI y así lograr embarazos. Si lo desea puede ver un video de ICSI en nuestra galería.
Embryo Cryopreservation
Embryo cryopreservation is a method used to preserve embryos by cooling and storing them at low temperatures. The benefit of embryo cryopreservation is that it permits the use of thawed embryos in an otherwise natural cycle, sparing the patient from undergoing ovulation induction, egg retrieval and the associated costs. Unfortunately, nearly 50% of all cryopreserved embryos do not survive the freezing and thawing process intact. There does not appear to be any increased risk of birth defects from cryopreserved embryos, and there does not appear to be a maximum length of time that the embryos can be stored.
Donación de Óvulos
Mas de 150, 000 mujeres en Estados Unidos son infértiles debido a que tienen serios problemas de ovulación. Esto puede ser debido a que sus ovarios ya no producen ovocitos de calidad, les han quitado sus ovarios quirúrgicamente, han tenido radiación o quimioterapia debido a algunos canceres, etc. Aunque todas las mueres que son nuestras pacientes son jóvenes, algunas veces sus ovarios envejecen mas rápido que otros y estas mujeres requieren de ovocitos de donadoras. En estos casos se utiliza el esperma del esposo o pareja y se combina con el ovocito de la donadora y finalmente es transferido en la matriz de la paciente con deficiencia ovulatoria.
Las donadoras típicamente son mujeres sanas de entre 21 y 34 años que no se reportan ninguna enfermedad genética o sexualmente transmisible. Ellas son cuidadosamente evaluadas en el aspecto genético, hormonal, infeccioso, médico y psicológico. Ellas toman medicamentos inyectables por 8 a 10 días para incrementar la producción de ovocitos. Se les realiza una aspiración ovocitaria por vía transvaginal. Mientras tanto la receptora se prepara con hormonas para ser sincronizada con su ciclo y poderle transferir los embriones que resulten de la inseminación de los espermas de su pareja con los ovocitos de la donadora.
Laparoscopia
Mediante esta cirugía, es posible visualizar los órganos abdominales a través de una incisión pequeña a nivel del ombligo. y algunas veces otras dos o tres por encima del pubis, inmediatamente por debajo del vello púbico. Sirve para diagnosticar y tratar enfermedades en las paredes y superficie del útero, en las trompas de Falopio, en los ovarios y en ocasiones, si es necesario, también se puede quitar el apéndice. Las lesiones más comunes en la matriz son los miomas o fibromas. Las trompas pueden ser fácilmente tratadas; en algunos casos, cuando la enfermedad que tienen lo permite, se pueden reabrir en caso de estar obstruidas o bien extraídas si no cumplen su función. La mayoría de los quistes de ovarios, especialmente los producidos por endometriosis, pueden ser tratados mediante esta cirugía. Esta técnica permite de igual forma quitar tejido fibroso o adherencias que impiden un funcionamiento normal de los órganos reproductivos.
Histeroscopia
La Histeroscopia es la visualización del útero por dentro de su cavidad y se realiza mediante un telescopio que se inserta en el cuello uterino por vía vaginal. No requiere incisiones en la piel.
Las operaciones por histeroscopia más comunes son la extracción de pólipos y miomas o fibromas. Con gran facilidad se operan malformaciones como los tabiques o septos uterinos, que en el pasado requerían extensas cirugías abdominales. Las adherencias intrauterinas son también tratadas por esta técnica.
Es una técnica ideal para la ubicación y extracción de cuerpos extraños intrauterinos, la evaluación de la cavidad uterina cuando se sospechan fallas de implantación el aborto o pérdida recurrente.
Miomectomia
Los fibromas son crecimientos anormales de tipo benigno (no cancerosos) en el músculo de la matriz. Los fibromas en algunas ocasiones son responsables de infertilidad. Nuevas técnicas de cirugía han sido desarrolladas para quitar estos tumores. Algunas veces los miomas pueden ser tratados con medicamentos o seguimiento y monitoreo.
Diagnostico Genético Preimplantacional (PGD)
Diagnóstico genético preimplantacional (PGD) es una técnica de genética avanzada que permite analizar cada embrión en forma individual. PGD es un procedimiento recomendado para pacientes que son portadores de una enfermedad genética. También puede ser útil en algunas pacientes con historia de perdidas o abortos recurrentes. Con el PGD se seleccionan los embriones que no poseen anomalías cromosomales.
La técnica involucra la biopsia de una o varias células del embrión. Una vez extraídas, se analizan los núcleos marcando sus cromosomas con sondas fluorescentes o se amplifica el ADN de esas blastómeras y se analiza para la búsqueda de las distintas mutaciones. Mientras, el resto del embrión sigue en cultivo para ser transferido en cuanto se conozca el diagnóstico. Una vez conocido estos se transfieren solo embriones sin defectos genéticos.
Cultivo y Transferencia de Blastocistos
Los bastocistos son embriones mas avanzados que han desarrollado 2 diferentes tipos de células y poseen una cavidad llena de liquido. Las células externas, llamadas trofoectodermo, se convertirán en placenta, y las células internas de donde se desarrollara el feto. La formación del blastocisto ocurre generalmente en el día 5 después de la fertilización. En el día 6, los blastocistos saludables generalmente eclosionan de su zona pelucida (“salen de su cascaron”) y en 24 horas inicia su proceso de implantación en el endometrio materno.
Por muchos anos las transferencias embrionarias se realizaron a los 2 o 3 días después de la fertilización. Actualmente, es posible aumentar las tasas de embarazo en los casos en que se puede llevar a cabo la transferencia en etapa de blastocisto ya que asemeja mas el proceso natural.
Otros de los beneficios de retrasar la transferencia de embriones por un par de días es reducir el numero de embriones que se necesitan transferir ya que es posible escoger mas adecuadamente cuales embriones son mas viables y así reducir el riesgo de embarazos múltiples.
